Digitalisierung in Forschung und Klinik – Teil 2: Digital Healthcare und personalisierte Medizin

In der Psychiatrie gibt es bereits viel Evidenz für die Wirksamkeit und auch Kosteneffizienz digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGAs), zumindest in Österreich haben sie bisher allerdings noch keinen Eingang in den klinischen Alltag gefunden, so das Resumee von Assoc.Prof. Priv.Doz. Dr. Lukas Pezawas von der Med Uni Wien. Dabei ist die Psychiatrie geradezu prädestiniert für digitale Anwendungen, da in der Regel keine unmittelbaren physischen Untersuchungen notwendig sind. Im Gegensatz zu den unzähligen Wellness Apps unterliegen DiGAs als Medizinprodukte strengen Prüfkriterien. Genauso wie Medikamente müssen auch DiGAs zielgerichtet angewendet und vom Behandler verordnet werden. Dann haben sie den Vorteil, immer und überall verfügbar zu sein, also z.B. ohne Wartezeit und auch im ländlichen Raum. Außerdem mildern sie die oft vorhandene Stigmatisierung psychiatrischer Erkrankungen und können auch Sprachbarrieren überwinden. Richtig eingesetzt zeigen sie eine vergleichbare Wirksamkeit wie eine klassische Psychotherapie. DiGAs sind keineswegs ein medizinisches Novum, sie finden sich schon seit 2009 in Behandlungsleitlinien. So empfiehlt NICE entsprechende DiGAs im Sinne einer angeleiteten Selbsthilfe für Patient*innen mit mittelgradigen Depressionen: dabei werden evidenzbasierte Inhalte eingesetzt, plus Unterstützung durch den Behandler, der zur Anwendung ermuntert und die Behandlungsergebnisse überprüft. Die Adhärenz ist zufriedenstellend, ein gezielter Einsatz von Gamification unterstützt das „Dranbleiben“. Deutschland ist ein Vorreiter in diesem Bereich: derzeit können bereits 38 DiGAs für verschiedenste Krankheitsbilder verordnet werden. Bei Einhaltung definierter Regeln werden die Kosten von den Kassen übernommen. In Österreich gibt es leider noch keine Bereitschaft, diese nachgewiesen wirksamen digitalen Anwendungen als Kassenleistung anzuerkennen. Und dabei besteht gerade im Bereich der Psychiatrie ein enormer Behandlungsbedarf, der mit den vorhandenen Strukturen nicht zufriedenstellend abgedeckt wird.

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Wie Telemedizin wichtige Screening-Untersuchungen realisieren lässt, schilderte Univ. Prof. Dr. Leopold Schmetterer, der live aus Singapur zugeschaltet war. Hier wurde ein Screening Programm für diabetische Retinopathie etabliert, um die prognose-entscheidende frühe Diagnose zu stärken. Speziell ausgebildete Techniker machen z.B. in Einkaufszentren Fundusaufnahmen, die an eine Uni-Klinik geschickt werden. Eine Rückmeldung, in der ggf. auch weitere Schritte/Folgeuntersuchungen vorgeschlagen werden, ist binnen einer Stunde da. Ermöglicht wird das durch ein deep-learning System, das inzwischen bezüglich Outcome und Genauigkeit der Auswertung durch Menschen sehr nahe kommt. Hauptprobleme sind nicht verwertbare Aufnahmen – die genaue Schulung der Techniker ist hier zentral, aber auch die Balance zwischen Sensitivität und Spezifität. Insbesonders die hohe Anzahl an falsch-positiven Ergebnissen muss derzeit noch durch „menschliche“ Nachkontrolle reduziert werden. Trotzdem zeigt diese Initiative, dass so ein niederschwelliges Screening umsetzbar ist. Und es gibt bereits Pläne, ein „Augen-Screening“ auch für Diagnose anderer Erkrankungen, z.B. Hypertonie, auszuweiten.

Die Sprache ist das zentrale Element auch in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient – doch was passiert, wenn nicht dieselbe Sprache gesprochen wird? Eine wichtige Unterstützung bietet hier das Videodolmetschen, erklärt David Bognar, SAVD Videodolmetschen GmbH. Diese Möglichkeit besteht für eine Vielzahl verschiedener Sprachen. Die Dolmetscher:innen haben eine langjährige Berufserfahrung und verfügen über soziale, kulturelle und interkulturelle Kompetenzen – es geht beim Dolmetschen ja nicht einfach um ein Übersetzen, sondern es geht um ein Übertragen der Inhalte in eine andere Sprache. Kulturelle Gegebenheiten sind hier zentral, natürlich umso mehr im besonders sensiblen Gesundheitsbereich. Idealerweise wird für die Kommunikation das Videodolmetschen eingesetzt, da hier die Mimik und Gestik von Ärzt:innen, Patient:innen und Angehörigen wahrgenommen und berücksichtigt werden können. Als Fall-back Lösung, speziell im mobilen Einsatz oder bei schlechter Internetverbindung, wird Audiodolmetschen verwendet. Hier ist es besonders wichtig, den Dolmetscher in die Szene einzubeziehen, also wer ist anwesend, wo befinden sich Arzt/Patient etc. Ganz grundsätzlich gilt: bevor das Dolmetschen beginnt, muss der Arzt/die Ärztin den Dolmetscher auf die Ernsthaftigkeit der Situation briefen (z.B. bei schwerwiegender Erkrankung oder Diagnose), damit der Dolmetscher sich auch selbst emotional darauf einstellen kann. Die Leistung des Video-Dolmetschen ist derzeit generell nicht abrechenbar. Allerdings läuft bereits ein Pilot mit der OÖGKK, wo Primärversorgungszentren und auch einzelne Ärzte diese Leistung abrechnen können. – Wenn man bedenkt, wie zentral die Sprache in der Arzt-Patienten-Kommunikation ist, und wie zentral das tatsächliche gegenseitige Verstehen auch für den Behandlungserfolg ist, so müsste es doch im Interesse aller sein, diese Option breit anzubieten.

Pharmakogenetik als Methode, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten zu verbessern, ein Einsatz im Sinne der personalisierten Medizin? Erste praktische Erfahrungen wurden von Dr. Wolfgang Schnitzel, CEO PharmGenetix GmbH, geschildert. Die Metabolisierung über z.B. CYP2D6 spielt eine zentrale Rolle bei vielen Arzneimitteln, jedoch verläuft der Abbau bei einzelnen Personen sehr unterschiedlich. Es gibt schnelle und langsame Metabolisierer, und viele Abstufungen dazwischen. Die Folge sind Abweichungen in den Wirkstoffspiegeln, die zu verstärkten Nebenwirkungen oder verringerter Wirksamkeit führen können. Über ein genetisches Testen können solche Unterschiede in der Enzymaktivität bestimmt werden. In Südtirol ist dies in einigen Krankenhäusern bei speziellen Patientengruppen bereits im Einsatz. Die Interpretation der genetischen Testung ist allerdings nur mit Hilfe hochkomplexer Analysen und entsprechender Wirkstoffdatenbanken möglich. Um hieraus konkrete Dosierungsempfehlungen ableiten zu können, müssen auch Komedikationen berücksichtigt werden. Und selbst dann sind diese Analysen in der praktischen klinischen Anwendung nur ein weiterer Puzzlestein im Kontext der individuellen Erkrankungssituation und Faktoren wie z.B. Geschlecht, Gewicht, Leber- und Nierenfunktion, Ernährung und vieles mehr. Da das genetische Enzymprofil aber natürlich lebenslang dasselbe bleibt, könnte diese Information eine relevante zusätzliche „Anamnese“-Ergänzung sein. In Österreich gibt es bereits erste Gespräche mit der ÖGK und mit Krankenhausträgern, eine Entscheidung bezüglich Kostenübernahme wurde bisher noch nicht getroffen.